* 当院への受診有無	なし　 あり
診察番号	診察番号 　 番号不明
* お名前
* ふりがな
* 生年月日	和暦 明治 大正 昭和 平成 年 月 日
* 性別	男性　 女性
* 年齢	歳
* 郵便番号	Japan
* ご住所
* お電話番号
携帯電話番号
* メールアドレス
来院手段	自家用車 　 タクシー 　 徒歩 　 その他

症　状	頭痛　 だるさ　 関節・筋肉の痛み　 咳　 夜から朝方に咳き込む　 鼻水　 鼻づまり　 のどが痛い　 声が出ない　 食欲がない　 吐き気、嘔吐　 おなかの痛み　 下痢　 発疹　 胸の痛み　 息苦しさ　 目やに・充血　 味覚・臭覚の低下　 その他：
症状はいつから	月 日 時頃
現在の体温	度
最高体温	度

発熱があった場合
発熱はいつから	月 日 時頃
解熱剤は飲んだ	はい　 いいえ
最後に飲んだのは	月 日 時頃
周囲で不明熱の方がある	はい　 いいえ
コロナ感染者との接触	なし　 あり

最終接種日	回目 年 月 日

薬を希望する	する　 しない

治療中の病気	あり なし
病　名	喘息　 高血圧　 糖尿病　 緑内障　 前立腺肥大　 不整脈　 鬱不安神経症　 その他：
過去にかかった大きな病気	なし　 あり　 病名：
薬・食べ物アレルギー	なし　 あり　 該当する薬や食べ物の名前：
喫煙	なし　 あり　 本/日：×　年間
妊娠	なし　 あり　 ヶ月
授乳	なし　 あり　 ヶ月

* 印は必ずご記入して下さい。

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