問診表


コロナの検査は無症状~保険診療適応外と判定された方については原則自費での対応となります。
PCR検査の結果は遅延がなければ翌日の午後に到着、迅速検査は1時間後に報告可能です、原則この問診を受ける方は指示された隔離期間(無症状者については結果が出るまで)は、公共の乗り場や店舗、閉鎖空間への出入りをできる限り避け、やむを得ない場合は、マスク着用など可能な対応を怠らないようお願いします。


診察番号   番号不明   ご新規  
男性  女性
自家用車   タクシー   徒歩  
その他
症状をご記入ください。
頭痛  だるさ  関節・筋肉の痛み  咳  夜から朝方に咳き込む  鼻水  鼻づまり  のどが痛い  声が出ない  食欲がない  吐き気、嘔吐  おなかの痛み  下痢  発疹  胸の痛み  息苦しさ  目やに・充血  味覚・臭覚の低下 
その他:
度 
発熱がある場合

時頃
はい  いいえ  
時頃
はい  いいえ 
なし  濃厚接触あり  接触あり  cocoaのみ
接触のあった方は最終接触日をお知らせください
はい  いいえ 
病名:
あり  なし   
薬の名前
新型コロナワクチン接種を受けられた方は接種日をお知らせください
すでにPCR検査を過去に行っている方は施行日と結果をお知らせください
陰性  陽性 
PCR検査結果に伴う診療は、電話診療として負担金が発生する場合がございます。
* 了承する
以下は初診の方のみご記載ください
あり なし 
喘息  高血圧  糖尿病  緑内障  前立腺肥大  不整脈  鬱不安神経症 
その他:
なし  あり 
病名:
なし  あり 
該当する薬や食べ物の名前:
なし  あり  やめた 
いつまで:月まで
本/日:× 年間
なし  あり  ヶ月
なし  あり  ヶ月
* 印は必ずご記入して下さい。